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Forma de Admisión de Accidentes y Muerte Negligente

The Law Offices of Carolina Nunez, P.A.

Sobre Usted

Fecha de Nacimiento
Día
Mes
Año
¿Que Paso?

Detalles del Accidente

¿Había una póliza de seguro involucrada?
Fecha del Accidente
Día
Mes
Año
¿Ya ha hablado o contratado a otro abogado sobre este asunto?
¿Dónde ocurrió el accidente?

Brevemente Explique Lo Que Sucedió

NO incluya información sensible, como los números de la seguro social.

¡Ya Casi Ha Terminado!

Adjunte una foto / escaneo de la parte delantera y trasera de su identificación emitida por el gobierno.

Adjunte fotos del vehículo después del accidente.

Adjunte una foto / escaneo de la parte delantera y trasera de la tarjeta de su seguro medico.

Por favor, adjunta una copia del informe policial o el intercambio de información del conductor.

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

Al firmar lo anterior, reconozco y acepto los términos anteriores. Entiendo que mi firma electrónica tiene la misma validez legal y aplicabilidad que una firma escrita a mano.

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